When you get emergency care or are treated by an out-of-network provider at an in-network hospital or ambulatory surgical center, you are protected from balance billing. In these cases, you shouldn’t be charged more than your plan’s copayments, coinsurance and/or deductible.

What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)?

When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, like a copayment, coinsurance, or deductible. You may have additional costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan’s network.

“Out-of-network” means providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan to provide services. Out-of-network providers may be allowed to bill you for the difference between what your plan pays and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your plan’s deductible or annual out-of-pocket limit.

“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care—like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in- network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider. Surprise medical bills could cost thousands of dollars depending on the procedure or service.

You’re protected from balance billing for:

Emergency services

If you have an emergency medical condition and get emergency services from an out-of- network provider or facility, the most they can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be balance billed for these emergency services. This includes services you may get after you’re in stable condition, unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services.

Certain services at an in-network hospital or ambulatory surgical center

When you get services from an in-network hospital or ambulatory surgical center, certain providers there may be out-of-network. In these cases, the most those providers can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount. This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, or intensivist services. These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed.

If you get other types of services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t balance bill you, unless you give written consent and give up your protections.

You’re never required to give up your protections from balance billing. You also aren’t required to get out-of-network care. You can choose a provider or facility in your plan’s network.

When balance billing isn’t allowed, you also have these protections:

• You’re only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductible that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay any additional costs to out-of-network providers and facilities directly.
• Generally, your health plan must:
• Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (also known as “prior authorization”).
• Cover emergency services by out-of-network providers.
• Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility and show that amount in your explanation of benefits.
• Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your in-network deductible and out-of-pocket limit.

If you think you’ve been wrongly billed, you may contact the federal No Surprises Act Help Desk at 1-800-985-3059 for assistance.

Visit www.cms.gov/nosurprises/consumers for more information about your rights under federal law.

Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas

Cuando recibe atención médica de emergencia o es atendido por un proveedor que no pertenece a red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, usted está protegido contra la facturación de saldo. En estos casos, no deberían cobrarle más que los copagos, el coseguro o deducible de su plan.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación inesperada”)?

Cuando acude a un médico u otro profesional de la salud, es posible que tenga que pagar algunos gastos de desembolso, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que le cobren costos adicionales o que tenga que pagar toda la factura si consulta a un proveedor o acude a un centro médico que no pertenecen a la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” se refiere a proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Es posible que los proveedores fuera de la red tengan permitido facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total que cobran por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Es probable que este importe sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio, y puede que no se tenga en cuenta para calcular el deducible o el límite anual de gastos de desembolso de su plan.

“Facturación inesperada” es una facturación de saldo imprevista. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién interviene en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red pero, inesperadamente, recibe atención de un proveedor fuera de la red. Según el procedimiento o servicio, las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de dólares.

Usted está protegido contra la facturación de saldo en los siguientes casos:

Servicios de emergencia

Si tiene una emergencia médica y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro médico fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el importe de costo compartido de su plan para servicios dentro de la red (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que reciba después de que lo estabilicen, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.

Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, algunos proveedores podrían no formar parte de la red. En estos casos, lo máximo que puede facturarle un proveedor fuera de la red es el importe de costo compartido de su plan para servicios dentro de la red. Esto se aplica a la anestesia y a los servicios médicos de emergencia, patología, radiología, laboratorio y neonatología, y a aquellos prestados por cirujanos asistentes, hospitalistas o intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo; tampoco pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo.

Si recibe otra clase de servicios en este tipo de centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le pedirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo. Además, usted no está obligado a recibir atención médica fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:

• Usted es responsable de pagar únicamente su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro formaran parte de la red). Su plan de salud pagará todo costo adicional directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
• Por lo general, su plan de salud debe hacer lo siguiente:
• Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle obtener aprobación por adelantado (lo que también se conoce como “autorización previa”).
• Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
• Basar lo que usted debe al proveedor o centro médico (gastos compartidos) en lo que el plan pagaría a un proveedor o centro de la red y reflejar ese importe en el documento donde se describen los beneficios.
• Tener en cuenta cualquier importe que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para calcular el deducible y el límite de gastos de desembolso para servicios dentro de la red.

Si cree que le han facturado erróneamente, puede ponerse en contacto con el Servicio de Ayuda de la Ley Federal Sin Sorpresas llamando al 1-800-985-3059.

Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener más información sobre los derechos que le otorga la legislación federal.